Ürolojide travmatik olmayan acil durumlar nelerdir?

Ciddi veya kalıcı sonuçları önlemek ve organ yapısı veya işlevinde kayıp olasılığını ve nadir durumlarda hastanın yaşamını kaybetme olasılığını azaltmak için sıklıkla hızlı tedaviye ihtiyaç vardır.Ürolojide travmatik olmayan acil durumlar nelerdir? Travmatik olmayan belirtiler ve tedavileri hakkında aşağıda ayrıntılı bilgileri okuya bilirsiniz.

Ürolojide travmatik olmayan acil durumlar nelerdir?

İdrarın akut tutulması

En sık görülen acil ürolojik durum, akut idrar retansiyonu veya istemli idrara çıkamamadır.

İdrar çıkışının (idrar) akut tıkanmasının veya mesanenin kasılmasındaki (sıkılması) anormalliklerin bir sonucu olabilir. İdrar akışındaki bozulma, mesane boynunun, üretranın (idrar tüpü) veya açıklığının (mea) herhangi bir tıkanmasının sonucu olabilir.

Nedenleri arasında taşlar, tümörler, kan pıhtıları, prostat büyümesi, lokal ödem veya fimozis yer alır. Kadınlarda ayrıca pelvik organların veya üretral divertikülün sarkması (düşmesi) ile de ortaya çıkar. 

Mesane kasılmasındaki anormallikler nörolojik durumlara veya ilaçlara bağlı olarak ortaya çıkabilir. Travma, ilaçlar ve nörolojik durumlar kasılma sorunlarına veya çıkış zorluklarına neden olabilir.

Örneğin bazı ilaçlar mesanenin kasılabilirliğini azaltabilirken diğer ilaç grupları mesane boynunun yeterince gevşemesini engelleyebilir.

Akut idrar retansiyonu ameliyattan sonra da meydana gelebilir ve genellikle en azından kısmen anestezi (epidural dahil genel veya bölgesel), ağrı kesici ilaç, kabızlık ve hareket kabiliyetinin azalmasına bağlıdır. 

Önemli derecede idrar retansiyonu olan kişilerde sıklıkla kasık kemiğinin üzerinde ağrı olur ve mesaneleri hissedilebilir.

Ultrason, mesanede büyük miktarda idrarın varlığını doğrulamanın en hızlı yolu olabilir. İlk tedavi, üretral veya suprapubik bir kateter (sistostomi adı verilen) yerleştirilerek yapılan mesanenin boşaltılmasından oluşur. İdrar yolu güvence altına alındıktan sonra ileri tedavi, idrar tutulmasına yol açan altta yatan hastalığın tedavisine dayanır.

Hematüri (idrarda kan)

Brüt hematüri (makrohematüri), idrarda gözle görülür kan bulunmasıdır ve böbrek veya ürolojik patolojiden kaynaklanabilir.

Kan, idrar sisteminin herhangi bir yerinden (böbreklerden, üreterlerden, mesaneden veya üretradan) ve erkeklerde prostattan idrara girebilir.

Gerçek hematüri (idrarda kırmızı kan hücrelerinin varlığı), miyoglobinüri, hemoglobinüri, bazı ilaçlar veya diyetle ilgili nedenler (örneğin pancar) dahil olmak üzere kırmızımsı idrarın diğer nedenlerinden ayırt edilmelidir.

Hematüri, mesanedeki kan pıhtısının hacmi nedeniyle pıhtı tutulmasına veya idrara çıkamamaya neden olabilir ve bu durum acil ürolojik müdahale gerektirir. 

İdrar pıhtıları, mesanedeki kan miktarı vücudun pıhtı oluşumunu önleme yeteneğini aştığında meydana gelir ve pıhtıların üretrayı veya mesane boynunu fiziksel olarak tıkamasına neden olur.

Pıhtı nedeniyle idrara çıkamayan hastalarda, büyük bir üretral kateterin yerleştirilmesi ve yıkama, mesane pıhtılarının giderilmesi ve spontan idrara çıkmanın yeniden sağlanması için sıklıkla yeterlidir.

İdrarı manuel lavajla temizlenemeyen hastalarda cerrahi yaklaşım gerekir. Pıhtı tutulumu çözüldükten sonra, daha ileri tedavi değerlendirilmeli ve teşhis açısından daha fazla çalışılmalı ve kanamanın altta yatan nedenleri (örneğin taşlar, mesane tümörleri, kan pıhtılaşma bozuklukları) için tedavi edilmelidir.

Üreterin (üreter) tıkanması

Urine and blood sample on a form for examination

Üreteral tıkanma, yani idrarın böbrekten mesaneye akışının tıkanması böbreklerden birinde veya her ikisinde de meydana gelebilir.

Tıkanıklığın tüm böbrek birimlerini etkilediği, enfeksiyon veya immünsüpresyonun mevcut olduğu veya böbrek fonksiyonunda akut bozulmanın olduğu durumlarda acil müdahale gerekir.

Üreter tıkanıklığının nedenleri dahili (üreterdeki taşlar veya diğer oluşumlar dahil) veya harici (tümörler ve diğerleri gibi durumlar dahil) olabilir. 

Konkrementler (taşlar) üreteral tıkanıklığın en yaygın nedenidir ve sözde böbrek kolik.

Bu tür hastalarda genellikle bel bölgesinde kasıklara doğru yayılan şiddetli ağrı, buna bulantı-kusma ve idrarda kanla birlikte dizürik şikayetler eşlik eder.

Tedavi yönteminin seçimi taşın konumuna, görünümüne ve büyüklüğüne, böbrek tıkanıklığının derecesine, ağrının şiddetine, hastanın genel durumuna ve eşlik eden hastalıklara, olası enfeksiyon varlığına ve diğer böbreğin durumuna göre değişir. . 

Tam idrar tıkanıklığı durumunda böbrek fonksiyonu açısından ağrıyı tedavi etmenin en etkili ve aynı zamanda en iyi yolu, taşın kendiliğinden idrara çıkmasıyla veya taşı kırıp boşaltmanın farklı yöntemleriyle yani ” bir taş” yerleştirerek tıkanıklığı çözmektir. 

Ağrısı şiddetli olmayan yani kısmi tıkanıklığı olan hastalarda analjezik ve hidrasyonla konservatif tedavi denenebilir. 

Teşhis ultrasonla veya gerekirse kontrast muayenesi – MSCT-ürografi ile yapılabilir.

Ateşi veya analjeziklerle kontrol edilemeyen şiddetli ağrısı olan hastalara aktif tedavi (drenaj) ve hedefe yönelik antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır.

Priapizm

Priapizm, cinsel uyarılma sonrasında veya uyarı olmaksızın penisin kalıcı olarak (dört saat veya daha fazla) ereksiyona gelmesi olarak tanımlanır.

İskemik priapizm (düşük akım) ve iskemik olmayan (arteriyel, yüksek akım) olarak ikiye ayrılır. İskemik olmayan priapizmden farklı olarak iskemik priapizmin tedavisi, kalıcı erektil disfonksiyon riskini önlemek için ürolojik bir acil durumdur. 

 

Priapizmin kesin nedeni genellikle bilinmemektedir veya çok faktörlüdür, ancak genellikle penisin korpus kavernozumuna kan akışının, çıkıştan daha fazla olmasıyla sonuçlanır.

Kavernöz düz kas gevşeyemediğinde veya venöz drenajda fiziksel bir tıkanıklık olduğunda kavernöz kan akışında tıkanma meydana gelebilir.

İskemik priapizm, penis kompartman sisteminin drenajının bozulması nedeniyle artan intrakavernöz basıncın lokal dokulara zarar vermesi ve arteriyel akışı azaltarak dokuya daha fazla zarar vermesi durumunda gelişir.

İskemik olmayan priapizm tipik olarak arteriyel akışın venöz çıkışı aştığı durumlarda ortaya çıkar ve dokuya arteriyel kan sağlandığı ve bir miktar venöz drenaj olduğu için doku ölümü riski çok azdır. 

İskemik priapizmin klasik görünümü ağrılı, “kaya gibi sert” bir ereksiyondur.

Muayenede penisin kavernöz gövdelerinin dik olduğu, glans (baş) ve korpus spongiosumun korunmuş olduğu görülür. Buna karşılık, palpasyon sırasında duyarlılığın olmaması ve sertliğin azalması, iskemik olmayan priapizm tanısını ve ayrıca penisin palpasyonu sırasında nabızların varlığını destekler. 

Kesin tedavinin hemen başlatılması, kalıcı doku hasarı ve erektil disfonksiyon riskinin en aza indirilmesi için çok önemlidir:

24 saat içinde priapizm sorunu çözülen kişilerin %50’si ereksiyon fonksiyonunu korurken, 36 saat sonra neredeyse hiç kimse kalmamaktadır.

Teşhis, penisten alınan kanın gaz analizi ve ultrason ile doğrulanabilir. 

İskemik priapizmin tedavisi, arteriyel girişe izin vermek için kanın vücuttan uzaklaştırılmasına odaklanır. İlk tedavi penisin aspirasyonunu ve salin solüsyonu ile yıkanmasını içerir.

Tedavideki bir sonraki adım, penisteki kanın şişmesi için penisin gövdesine özel ilaçların enjekte edilmesidir. Enjeksiyon başarısız olursa cerrahi müdahale gerekir. 

İskemik olmayan priapizm, iskemik priapizmden farklı olarak tipik olarak penisteki kan damarlarındaki bozukluklara veya cerrahi ya da kaza sonucu oluşan travmaya ve bazı konjenital arteriyel malformasyonlara bağlı olarak gelişir ve nedeni malign hastalıklar da olabilir.

Penis gövdesine kan akışı korunduğu için iskemik olmayan priapizm acil bir durum değildir ve kendi başına çözülebilir.

İnatçı iskemik olmayan priapizm hastalarında öncelikle konservatif tedavi denenir, spontan düzelme olmazsa spesifik tedavi uygulanır.

Fournier kangreni

Fournier kangreni, cinsel organlar da dahil olmak üzere perineal bölgedeki cilt ve yumuşak dokuların ciddi, yaşamı tehdit eden ve hızla ilerleyen nekrotizan bir enfeksiyonudur.

Fournier kangreni sıklıkla anorektum, ürogenital sistem veya genital cilt enfeksiyonundan kaynaklanır.

 

Risk faktörleri arasında diyabet, obezite, lösemi, sitotoksik ilaç tedavisi, bağışıklık sisteminin baskılanması (örn. HIV enfeksiyonu), malignite, alkolizm, sigara içme ve böbrek yetmezliği yer alır. Enfeksiyona genellikle aynı anda birden fazla bakteri türü neden olur ve nadiren mantarlar neden olur. 

Fournier gangreninin klasik görünümü skrotal ağrı, eritem, ödem ve muhtemelen yüksek ateşle birlikte krepitasyondur, ancak sıklıkla kaşıntı, ağrı ve rahatsızlık semptomlarıyla birlikte yavaş bir seyir vardır. Ağır hasta kişilerde anormal yaşamsal belirtiler ortaya çıkar.

Klinik tablonun yanı sıra laboratuvar bulguları ve BT gibi görüntüleme testleri de hızlı tanı konulmasına yardımcı olur. 

Mevcut tedavi, hastanın hemen stabilizasyonu ve geniş spektrumlu intravenöz antibiyotiklerle birlikte agresif cerrahi tedaviden oluşmaktadır.

Doku tutulumunun boyutu çoğu zaman ilk cerrahi prosedürde görülemediğinden, sıklıkla ek takip prosedürlerine ihtiyaç duyulur. Birçok hasta daha sonra birden fazla rekonstrüktif prosedüre ihtiyaç duyacaktır.

Hiperbarik oksijen

tedavisininkullanımı, klasik tedavi yöntemlerine değerli bir katkı olarak kabul edilir ve sağlıklı dokuyu koruyabilir ve hasarlı dokunun gerekli çıkarılması miktarını azaltabilir.

Paraphimosis

Paraphimosis, sünnetsiz erkeklerde sünnet derisinin glans penis tepesinin arkasına sıkışması ve glans penisin boğulmasına yol açması sonucu ortaya çıkan acil bir durumdur.

Venöz ve lenfatik çıkışın daha sonra tıkanması, sünnet derisi ödeminin artmasına neden olur ve aşırı durumlarda, ödem ve venöz konjesyonun yarattığı artan basınç, arteriyel akışın azalmasına yol açarak doku iskemisine ve ölüme neden olur. 

 

Sünnet derisinin glans penis üzerine geri çekilmesiyle paraphimosis önlenebilir.

Paraphimosis tedavisinde önleme ve erken müdahale temel unsurlardır. Paraphimosis gelişimine katkıda bulunan faktörler arasında önceden var olan fimosis ve anormal cilt kalitesi bulunur.

Hastalar genellikle ağrı, prepusyal ödem ve glans penisin hemen altında sert, daraltıcı bir doku halkası ile doktora başvururlar.

Penisin geri kalanı gevşek ve göze çarpmaz. Sünnet derisinin restorasyonu başarılı olmazsa bölgesel anestezi altında penisin sırt sünnet derisine bir kesi yapılması gerekir.

Testis torsiyonu

Testis torsiyonu, testisin kendi uzunlamasına ekseni etrafında dönmesi sonucu spermatik kordun bükülmesiyle kan akışının kesilmesine ve iskemiye yol açan acil bir durumdur.

Testis torsiyonu aslında klinik bir tanıdır ve bu nedenle yaş, aşağıdaki özelliklerden bir veya daha fazlasıyla ilişkili 24 saatten kısa süren ani başlayan şiddetli tek taraflı testis ağrısı dahil olmak üzere şüpheyi artıran ana öykünün temel özellikleri ile klinik muayene ile şüphelenilir; mide bulantısı, kusma, skrotumun şişmesi, testislerde hassasiyet, ciltte kızarıklık ve testisin yüksekte olması. 

Testis ultrasonu ile tanı

doğrulanmaya çalışılır ve negatif görüntülerde bile klinik olarak torsiyon şüphesi varsa cerrahi tanı ve tedavi gerekçelendirilir.

Cerrahi işlem sırasında testisin artık hayati olmadığı tespit edilirse orşiektomi yapılır, aksi takdirde testisin konumu düzeltilir ve dikişlerle sabitlenir.

Cerrahi işlemin 6-8 saat içerisinde yapılması gerekir çünkü sonrasında testis nekrozu meydana gelir. Karşı testisin de torsiyona uğramaması için karşı testis de sabitlenir.