Çölyak Hastalığının Tedavisi

Dermatitis herpetiformis: Çoğunlukla dirsek ve dizin ekstensör yüzlerinde, saçlı deride ve kalçada görülen herpes benzeri, ürtikeryal ve aşırı kaşıntılı lezyonlardır. Glutensiz diyete geçtikten sonra düzelmesi aylarca, bazen de yıllarca sürebilir. İlk tedavisi Dapson’dur.

Dapson verilen hastalar ilacın yan etkileri yönünden takip edilmelidir. Hemolitik anemi, methemoglobinemi, agranülositoz ve nöropatiye neden olabilir. Dapson tolere edilemediğinde sulfapiridin ile tedavi denenebilir. Hastaların dapson ile genellikle 3-5 yıl tedavisi gerekmektedir. Düzelme çok yavaş olmaktadır.

– Gluten ataksisi: Her zaman ÇH ile ilişki kurulamasa ve bazı nörologlar böyle bir birlikteliği kabul etmeseler de glutensiz diyetle düzelme görülmesi gluten ataksisi kavramını doğrulamaktadır. Ataksi ile başvuran hastalarda çölyak antikorları varsa veya ataksiyi açıklayacak başka hiçbir sebep yoksa glutensiz diyet denenmelidir. Ataksinin düzelmesi birkaç yılı bulabilir.

– Diğer nörolojik bozukluklar: Çeşitli vaka serilerinde periferal nöropati,epilepsi tanımlanmıştır.Lenfositlerin klonal çoğalmasıyla meydana geldiği düşünülmektedir. Tedavisi kemoterapidir. Bağırsak tıkanıklığı meydana gelirse cerrahi girişim yapılabilir. Kök hücre nakli yapılan vakalar bildirilmiştir.

– Hiposplenizm: Çölyak hastalarında kapsüllü mikroorganizmalara karşı immünitenin bozulduğu bir durum söz konusu olabilmektedir. Bu durumda pnömokok aşısı mutlaka yapılmalıdır.

– Mikroskopik kolit: İnflamatuvar bağırsak hastalıkları kapsamında incelenen lenfositik kolit ve kollajenöz kolit, sulu diyare ile ve normal kolonoskopi bulgularıyla kendini gösteren bir durumdur.

Çölyak hastalarında da benzer durum görülebilmektedir. Tedavisinde bizmut preperatları, budezonid veya azatiyoprin kullanılabilir.

Çölyak Hastalığının Tedavisi

Çölyak hastalığında etkin olduğu bilinen tek tedavi, glutenin ömür boyu diyetten çıkarılmasıdır.Tedavide tamamlayıcı tıp uygulamalarının (biyorezonans, akupunktur, vb.) bilinen bir yeri yoktur.

Beslenme Tedavisi

Çölyak hastalığında erken tanı çocuklarda büyümenin yakalanmasında, uzun dönem komplikasyonlarının önlenmesinde önemlidir.

Beslenme Durumunun Değerlendirilmesi

Çölyak hastalarında beslenme durumu gastrointestinal sistem hasarı, malabsorbsiyonun derecesi, tanı almadan önceki aktif hastalık dönemi gibi değişkenlere bağlı olarak farklılaşmaktadır.

Hastanın beslenme durumunun değerlendirilmesinde tıbbi öyküsü, biyokimyasal ve klinik bulguları, beslenme durumu, beslenme yetersizlikleri, vücut ağırlığı kaybı, antropometrik ölçümleri değerlendirilmeli ve bu değerlendirmeler sırasında hastanın eğitim durumu, öğrenme yeteneği, ekonomik ve psikososyal durumu da göz önünde bulundurulmalıdır.

Bunun yanı sıra, beslenme ile ilgili tercihleri, besini hazırlayan kişi, besin tüketim alanları (okul, kreş, yurt, restoran vb.), besin hazırlama ve pişirme yöntemleri de öğrenilmelidir. Tüm bu değerlendirmeler sonucunda; bireye özgü glutensiz yeterli ve dengeli bir beslenme planı oluşturmak önemlidir

Glutensiz diyet tedavisi ÇH kesin tanısının konmasından sonra uygulanmaya başlanmalıdır.

Glutensiz diyet uygulanmasındaki amaç, hastalığın var olan semptomlarını kontrol altına almak, hastaların yaşam kalitelerini arttırmak ve hastalıkları ile ilgili komplikasyonların oluşmasını önlemektir. Hastaların çoğunda, diyet tedavisine tam uyum sağlamalarının ardından klinik bulgularının tamamen düzeldiği, serolojinin normale döndüğü gözlenmektedir.

Besin Ögesi Yetersizlikleri

Çölyak hastalığının yeni tanı aşamasında besin ögesi yetersizliklerine sıklıkla rastlanmaktadır. Glutensiz diyetin uygulanmaya başlanması sonrasında, günlük diyetin çoğunluğunu oluşturan tahıl ve tahıl ürünlerinin diyetten çıkarılması, bazı besin ögesi yetersizliklerinin oluşmasına yol açmaktadır. Bu durum malabsorbsiyonun boyutuna ve besinler ile alınan miktarlara bağlıdır.

Özellikle diyare ve steatore gelişen çölyak hastalarında yağ malabsorbsiyonu sonucunda yağda eriyen vitaminler (A, D, E, K) açısından yetersizlikler söz konusu olabilir. İnce bağırsakta villus hasarı, beslenme ile yetersiz alım ve daha birçok nedenle başta demir, B12 vitamini ve folat olmak üzere, çinko, kalsiyum, magnezyum gibi vitamin ve mineral yetersizliklerine de rastlanmaktadır

Sırasında Sıklıkla Görülebilen Besin Ögesi Eksiklikleri

Doğal glutensiz tahıllar (örneğin amarant, karabuğday kinoa) ile düzenlenen diyetin posa, vitamin ve mineral içeriğinin daha kolay sağlandığı bilinmektedir.

Glutensiz olması için rafine edilen ürünler zenginleştirilmedikleri sürece özellikle posa, vitamin ve minerallerden yetersiz hale gelmektedir. Uzun dönem glutensiz diyet alan hastalarda folat, niasin, B12 vitamini ve posanın yetersizlikleri söz konusudur. Tedavide bu durum göz önünde bulundurulmalıdır.

Pediatrik grupta yetersiz enerji ve besin ögesi alımı sonucunda büyüme ve gelişme geriliği oluşabilir. B grubu vitaminleri, folat ve demir gibi bazı vitamin ve minerallerin ağır yetersizliği sonucunda puberte gecikebilir.

Çölyak hastalığı ve sağlık

Çölyak hastalarında, sağlıklı bireylerde olduğu gibi yaş ve cinsiyete göre yeterli ve dengeli bir diyet oluşturmak için enerjinin %55-60’ı karbonhidratlardan, %10-15’i proteinlerden ve %25-30’u yağlardan sağlanmalıdır. Ancak hastaların büyük bir kısmında azalmış karbonhidrat alımına karşılık artmış yağ alımı söz konusu olduğundan, günümüzde diyet uygulayan çölyak hastalarında hafif kiloluluk, obezite, metabolik sendrom ve konstipasyon sıklıkla görülmektedir.

Bu durumun önlenmesinde posa içeriği zengin besinlerin glutensiz diyetin içinde yer almasına önem verilmelidir. Doğru planlanmış bir glutensiz diyet ile oluşabilecek enerji ve besin ögesi yetersizliği ve dengesizliği önlenebilmektedir.

Gluten içeren tahılların diyetten tamamen çıkarılması hastaların çoğu için zordur. Buğday unu yerine ailelerin ulaşabilme şartlarına göre mısır, pirinç, mercimek ve soya unları ile hazırlanmış besinler kullanılabilir. Besinlerin tarladan ticari ürün haline gelene kadar olan tüm aşamalarında dikkat edilmesi önemlidir. Tarlada bu ürünlerin arasına özelikle buğday, yulaf, arpa ve çavdar başakları karışmamalıdır.

Gluten gıda endüstrisinde çok yaygın kullanılan maddedir. Çünkü buğday unu pek çok besinin içinde bulunmaktadır. Glutensiz ürünün işlendiği fabrikalarda önceden diğer tahıl ürünleri işlenmiş olup, çapraz kontaminasyon gelişebilir, bu durum kişiyi glutene duyarlı hale getirebilir. Bu nedenle çapraz kontaminasyonun önlenmesi önemlidir.

Beslenme Tedavisi Yaklaşımları Glutensiz diyet çok sıkı uygulanmalıdır. Çok düşük miktardaki gluten bile, klinik belirtilerin devam etmesine neden olur. Glutensiz diyette yer alan serbest, sakıncalı ve kontrol edilmesi gereken besinlerin neler olduğunun çölyak hastaları ve yakınları tarafından iyi bilinmesi gerekir (Tablo 3).

Glutensiz Diyette Sakıncalı, Serbest ve Kontrol Edilmesi Gereken

Glutensiz diyette satışa sunulan sirke, çikolata, puding, sakız, ketçap, mayonez, dondurma gibi besinlerin bazılarında gluten bulunabilmektedir. Bunlar kullanılmadan önce mutlaka ürün hakkında bilgi edinilmelidir. Tuzlu, soslu kuruyemişler, glutenle yapıştırıldığı için tüketilmemelidir. Ancak bunların gluten ile işlem görmemiş çeşitleri ve gluten içermeyen kuruyemişler serbesttir.

Yeni tanı almış ya da kontrol altında olmayan çölyak hastalarında malabsorbsiyon nedeniyle sekonder laktoz intoleransı gelişebilmektedir. Glutensiz diyete  başlanmasının ardından bir süre laktoz içeren besinlerin sınırlandırılmasında yarar vardır.

Besinlerin pişirme yöntemine dikkat

Besinlerin pişirme yöntemine dikkat edilmeli, sindirimi zor olan kırmızı ve yeşil lahana, kuru baklagiller, soğan, taze çekirdekli meyveler, kızartmalar, baharat katılmış yağlı et, yağ eklenmiş besinler bir süre verilmemelidir. İnce bağırsakta emilim yüzeyinin düzelmesine göre bu besinlerin tüketimine az miktarlar ile başlanabilir. Düzelme tam anlamı ile sağlandıktan sonra glüten içermeyen bütün besinler verilebilir.

Bazı geç tanı almış olgularda besinlerdeki yağın zor sindirilmesi, ekşi ve asitli besinlere karşı isteksizlik veya bu besinleri aldıktan sonra çeşitli yakınmalar oluşabilir. Bu durumda belirtiler kaybolana kadar yağ içeriği sınırlanmalı, acı, ekşi ve baharatlı besinler diyette yer almamalıdır. Bebeklerde ayına uygun tamamlayıcı besinler ile birlikte diyet düzenlenebilir.

Glutensiz diyete yanıt alınamadığı durumlarda ilk akla gelmesi gereken diyete uyumsuzluktur. Diyete uyumsuzluğun en önemli nedeni, hastalık ile ilgili eğitim eksikliği, diyetin kısıtlayıcı olması, glutensiz ürünlerin pahalı ve ulaşımının zor olması, çevre baskısı, hastalardaki depresyon, anksiyete ve sosyal fobilerdir. Diyete uyumsuzluğu yenmede hekim, diyetisyen ve psikolog işbirliği içinde çalışmalıdır. Ayrıca bu konuda çölyak derneklerinin de desteği alınabilir.

Glutensiz diyette alternatif olarak tüketimi önerilen psödo-tahılların yulaf ve buğdaya göre kimyasal kompozisyonu Tablo 4’de (% kuru ağırlık üzerinden) verilmiştir.

Glutensiz Tahıllar ve İçeriklerinin Buğday İle Karşılaştırılması

Çölyak Hastalığında Beslenme Tedavisine Aşamalı Yaklaşım

Çölyak hastalığında tanı aşamasında ve diyete uyum noktasında hastaya yaklaşım, eğitim ve konuya duyarlılığın sağlanması son derece önemlidir. Bu hastalarda uyum içerisinde beslenme tedavisine aşamalı yaklaşım Tablo 5’de verilmiştir.

Tablo 5. Çölyak Hastalığında Beslenme Tedavisine Aşamalı Yaklaşım

Tedavide Güncel Gelişmeler

Son yıllarda alternatif farmakolojik tedavi ile ilgili çalışmalar devam etmektedir. İmmunojenik gluten peptidlerini inaktive eden enzim, lümende gluteni parçalayan ajanlar, bağırsak geçirgenliği modülatörleri çalışmaları devam eden ilaçlardır. Ayrıca glutene oral toleransı geliştirecek aşı çalışmaları bulunmaktadır.

Çölyak Hastalığı ve İlaçlarda Dikkat Edilecek Hususlar

İlaç endüstrisinde mısır nişastası, patates nişastası, buğday unu ve buğday nişastası kullanılabilmektedir. Bir ilacın içerdiği gluten miktarı ne kadar buğday unu kullanıldığına bağlıdır. Ancak buğday unu veya buğday nişastası kullanımı çok nadir olduğundan ilaçlardaki glutenin üst ve alt limitlerini bildiren tam ve güvenilir bir bilgi mevcut değildir. Bu nedenle ilacın gluten içeriği hakkında detaylı bilgi vermeyen, ancak etiketinde “buğday unu içermektedir” yazan ürünleri çölyak hastalığı olan kişilerin kullanmaktan kaçınmaları önerilmektedir.

Buğday jerm yağı (wheat germ oil) belli ürünlerin içeriğinde kullanılan dudak ve deriye topikal olarak uygulanan ürünlerde bulunabilmektedir. Yüksek rafine buğday jerm yağının gluten içeriği saptanamayacak kadar düşüktür. Topikal olarak dudağa uygulanan gluten içeren bir ürünün herhangi bir şekilde oral alımı ile alınabilecek gluten miktarı glutensiz diyeti olumsuz etkileyebilecek düzeyde değildir.

Saç ve cilt ürünlerinde

Saç ve cilt ürünlerinde buğday, yulaf ve çavdar kaynaklı bazı moleküller kullanılabilir. Bu moleküllerin tam listesi olmamakla birlikte, cilt ve saç ürünlerinde sıklıkla kullanılan bu moleküllerin bazıları aşağıda verilmiştir.

Buğday kaynaklı olanlar: AMP-Isostearoyl, Bran Extract, Cyclodextrin, Dextrin Palmitate, Enzyme-modified Gluten, Fermented Grain Extract, Hydrolyzed Wheat Gluten, Hydrolyzed Wheat Protein (HWP), Mixed Tocopherols, PG-Propyl Silanetriol, Starch, Steardimoniumhydroxypropyl Protein/PVP Crosspolymer, Tocopherols, Triticum Lipids, Triticum Vulgare, Wheat, Germamidopropyldimonium Hydroxypropyl Hydrolyzed Wheat Protein, Wheat Hydrolysate, Wheat Peptides

Buğday jerm yağı kaynaklı olanlar:Germ Oil, Disodium Wheat Germamido PEG-2 Sulfosuccinate, Vitamin E, Triticum Vulgare, Triticum Vulgare Germ Extract, Wheat Germ Extract, Wheat Germ Glycerides Yulaf kaynaklı olup çapraz kontamine olabilenler :Avena Sativa, Beta Glucan, Bran, Extracts Protein Çavdar kaynaklı olanlar: Barley Extract, Hordeum Vulgare, Phytosphingosine Extract, Lipids

Nişasta şekerinden yapılan sıvı ilaç ve jel kapsüller protein içermedikleri için genel olarak bu ürünlerde gluten bulunmadığı kabul edilmektedir. Genel olarak buğday unu ve buğday nişastası bir tıbbi üründe kullanılmadığında, ürün glutensiz olarak kabul edilebilir. Bir ilacın buğday nişastası içerdiği durumlarda ise etiketinde ürünün buğday nişastası içerdiğini belirtmesi gerektirmektedir.

Reçeteli veya reçetesiz ilaç üreticileri ürünün gluten içerip içermediği konusunda bilgi sağlamalıdır.

Çölyak hastalarının da oral yoldan aldıkları her bir ilacın, takviyenin (supplement) ve vitaminlerin gluten içerip içermediği konusunda ürünlerin içeriğine bakması önem arz etmektedir.

YAZARLAR EDİTÖR

– Prof. Dr. Hale AKPINAR Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültes i- Gastroenteroloji BD.

– Prof. Dr. Aysel YÜCE Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi – Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları A.D. Çocuk Gastroenteroloji BD.

– Doç. Dr. Hülya YARDIMCI- Ankara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Beslenme ve Diyetetik Bölümü

– Prof. Dr. Ulus Salih AKARCA- Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Gastroenteroloji BD.Dr. Öğr. Üyesi Hüseyin BALCIOĞLU

– Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği AD. Uzm Dr. Zehra DAĞLI Türkiye Aile Hekimliği Uzmanlık Derneği

– Dr. M. Tamer KARAARSLAN Aile Hekimleri Dernekleri Federasyonu

– Uzm. Dr. Sabahattin KOCADAĞ S.B. Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü

– Dr. Emine ACAR S.B. Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü

– Dyt. Gülay TÜRKMEN S.B. Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü

– Dyt. E. Zehra KELAT S.B. Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü

– Semra KOYUNOĞLU S.B. Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu

– Nazmiye Oya ÖZDEN Çölyakla Yaşam Derneği

– Filiz Elif SAMANCI Glutensiz Yaşam Derneği

– Şebnem ERCEBECİ Ankara Çölyak Derneği

İzlem

Hastalar tanı aldıktan sonra ilk yıl 3-6 ay ara ile, daha sonra yılda bir kez serolojik, hematolojik ve biyokimyasal testler (tam kan sayımı, demir profili, tiroid testleri, kalsiyum, magnezyum, çinko, B12, folik asit ve D vitamini), kemik mineral yoğunluğu ve diyet uyumu açısından izlenmelidir. Çocuklarda izlemde büyümenin değerlendirilmesi de önemlidir. Hekimler çölyak hastalarına reçete edilecek ilaçların glüten içermemesine dikkat etmelidir. Gluten içeren ilaçların reçete edilmesi hastalığın seyrini olumsuz yönde etkilemektedir.

Çölyak Hastalığında Aile Hekimleri İçin Tanı, Tedavi ve İzlem Rehberi” “Sağlık Bakanlığı Yayın No, Ankara ve Yayın Tarihi”